Diabetes mellitus
Der Diabetes mellitus gehört mittlerweile zu den häufigsten Zivilisationskrankheiten weltweit, und er ist auf dem besten Wege, in der Todesursachenstatistik die Nummer Eins zu werden.
Nach internationalen Studien werden im Jahre 2030 weltweit etwa 552 Mio. Erwachsene an Diabetes erkrankt sein, was etwa 4,6 Mio. in Deutschland entspricht. Dabei liegen diese Zahlen vermutlich deutlich zu niedrig, denn die Zunahme der Erkrankung in den letzten Jahren erfolgte nicht linear. Tragisch ist dabei, dass Diabetiker je nach Alter der Feststellung zehn und mehr Jahre früher sterben als Nicht-Diabetiker.
Um die ganze Problematik des Diabetes verstehen zu können, müssen wir einen keinen Ausflug in den Stoffwechsel unternehmen.
Blutzucker bei Gesunden
Kohlenhydrate werden durch die Verdauung soweit abgebaut, dass sie in Form von Zucker bzw. Glu-kose von den Schleimhautzellen im Dünndarm aufgenommen und in das Blut abgegeben werden. Das Blut transportiert die Glukose zuerst in die Leber und danach zu den einzelnen Zellen der Organe und Gewebe. Gelangt Glukose in das Blut, steigt der Blutzuckerspiegel an,und die Bauchspeicheldrü-se gibt verstärkt Insulin ab. Insulin sorgt dafür, dass die Glukose als Energiespender in die Zellen ein-geschleust wird und sich dadurch der Blutzuckerspiegel wieder absenkt. Alle Zellen verfügen auf ihrer Oberfläche über viele Insulinrezeptoren. Insulin ist dabei der „Schlüssel“, der die Zellen für die Gluko-se aufschließt. Glukagon, der Gegenspieler des Insulins, wird von der Bauchspeicheldrüse vermehrt ausgeschüttet, wenn sich im Blut wenig Zucker befindet (niedriger Blutzuckerspiegel). Glukagon be-wirkt, dass in der Leber vermehrt Glukose gebildet (Glukoneogenese), ins Blut abgegeben und da-durch eine Unterzuckerung verhindert wird. Durch das Zusammenspiel der beiden gegensätzlich wirkenden Hormone ist der Körper normalerweise in der Lage, ohne große Schwankungen die Ver-sorgung des Körpers mit Glukose, d.h. mit Energie zu gewährleisten.
Blutzucker bei Diabetes
Streng genommen unterscheidet man zwischen Diabetes Typ I und Diabetes Typ II. Während der erstere genetisch bedingt ist und uns in diesem Beitrag nicht interessieren soll, ist der zweite stark von unseren Lebensgewohnheiten abhängig.
Der Diabetes Typ 2 entwickelt sich schleichend und meist über viele Jahre hinweg. In der Anfangsphase der Erkrankung produzieren die Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse noch genügend Insulin. Mit der Zeit aber werden die Zellen der Muskeln, Leber und des Fettgewebes unempfindlicher gegenüber Insulin (Insulinresistenz). Das bedeutet, dass das Hormon immer weniger in der Lage ist, den Zucker aus dem Blut in die Zellen einzuschleusen. Als „Antwort“ versucht die Bauchspeicheldrüse, diese Störung durch eine verstärkte Insulinproduktion auszugleichen. Die Insulinmenge im Blut der Betroffenen kann daher in dieser Phase der Erkrankung durchaus normal, manchmal sogar erhöht sein. Zunächst zeigt sich ein überhöhter und verlängerter Blutzuckeranstieg nach der Zufuhr von Kohlenhydraten (gestörte Glukosetoleranz). In diesem Stadium ist der Diabetes Typ 2 mit Bewegung, Gewichtsabnahme und ggf. zusätzlich Tabletten häufig noch gut in den Griff zu bekommen. Nach vielen Jahren der ständigen Insulin-Mehrproduktion lässt die Funktion der Insulin produzierenden Beta-Zellen zunehmend nach, und die Insulin-Produktion kommt schließlich völlig zum Erliegen. Dann muss sich der Betroffene das Insulin von außen zuführen, d. h. Insulin spritzen. So wird aus dem relativen Insulinmangel zu Beginn des Diabetes Typ 2 (Insulinresistenz) ein absoluter Insulinmangel. Ein Mangel an Insulin bedeutet, dass immer weniger Glukose aus dem Blut in die Körperzellen gelangt, sodass die Blutzuckerwerte ansteigen und schließlich das Vollbild des Diabetes erreicht wird.
Mangel an Darmhormonen als Ursache eines gestörten Zuckerhaushalts
Bei Diabetes Typ 2 kommt hinzu, dass bestimmte körpereigene Darmhormone, wie das GLP-1 (Glucagon-like Peptide-1), nicht in ausreichendem Maße gebildet werden. GLP-1 wird im Darm produziert und bei der Nahrungsaufnahme ins Blut freigesetzt. Es wird jedoch relativ rasch durch ein Enzym namens DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) im Körper abgebaut. Das GLP-1-Hormon wirkt regulierend auf den Zuckerstoffwechsel, indem es die Produktion von Insulin in der Bauchspeicheldrüse stimuliert, die Produktion von Glukagon hemmt, die Entleerung des Magens verzögert und das Sättigungsgefühl stimuliert. Ein Mangel an GLP-1 ist somit die Ursache einer gestörten Zuckerverwertung im Körper.
Die Funktion der Niere
Die Niere erfüllt drei Schlüsselfunktionen im Glukosestoffwechsel: Sie produziert selbst Glukose, verwertet aber auch Glukose für den eigenen Stoffwechsel, und sie ist verantwortlich für das Zurückgewinnen (Rückresorption) großer Mengen an Glukose aus dem Harn.
Letzteres ist der entscheidende Punkt: Beim gesunden Menschen ist diese Rückgewinnung ein wichtiger Mechanismus, der verhindert, dass der Blutzucker mit dem Harn ausgeschieden wird und somit dem Körper als wertvoller Energielieferant zur Aufrechterhaltung der Körperfunktionen verloren geht.
Doch bei Patienten mit Diabetes Typ 2 besteht bekanntlich ein Überfluss von Zucker im Blut. Dazu kommt, dass paradoxerweise bei Typ 2 Diabetikern die Rückresorption von Blutzucker erhöht ist. Die Ursache hierfür liegt darin, dass das Transportprotein SGLT-2 (Sodium-glucose-contransporter-2), das für das Zurückgewinnen von Zucker aus dem Urin verantwortlich ist, bei Typ 2 Diabetikern vermehrt auftritt. Damit trägt die Niere bei Typ 2 Diabetikern dazu bei, den erhöhten Blutzuckerspiegel aufrechtzuerhalten.
Ursachen des Diabetes Typ II
Während man früher davon ausging, dass Diabetes in erster Linie durch eine zu hohe Aufnahme von Kohlenhydraten hervorgerufen würde oder durch ein langsames Versiegen der Insulinproduktion in der Bauchspeicheldrüse entstünde (Altersdiabetes), gilt es heute als gesichert, dass eine Vielzahl von zivilisatorischen Einflüssen für die Entstehung dieser Erkrankung verantwortlich ist.
So führen Überernährung, Fehlernährung, Bewegungsmangel, Nikotin- und Alkoholmissbrauch zu erhöhtem Blutdruck, Übergewicht und Fettstoffwechselstörungen, die ihrerseits wieder zu teils erheblichen Stoffwechselveränderungen führen können. Ebenso können aber krankhafte Veränderungen
gänzlich oder zumindest lange Zeit ausbleiben. Andererseits ist die Chance, an einem Diabetes zu erkranken, bei entsprechender familiärer Vorbelastung auch bei gesünderer Lebensweise deutlich größer, was aber nicht zwangsläufig bedeuten muss, dass ein Mensch mit dieser Vorbelastung und ungünstiger Lebensweise einen Diabetes entwickeln muss. Allerdings sind etwa 66% aller Typ 2-Diabetiker familiär vorbelastet.
Diagnose des Diabetes
Die Kriterien für einen Diabetes mellitus sind klar definiert und orientieren sich am Risiko für die Entwicklung einer diabetischen Retinopathie. (Netzhautveränderung)
Die Diagnosenstellung orientiert sich am Vorhandensein einer chronischen Hyperglykämie (zu hoher Blutzucker). Da die Glukosekonzentration auch beim stoffwechselgesunden Menschen stark schwankt, geht man hier immer einen Kompromiss ein. Die aktuell gültigen Kriterien sind in der folgenden Grafik dargestellt.
Eine zentrale Stelle nimmt bei der Diagnostik die Blutglukose-Messung ein, sowohl nüchtern, als auch postprandial (nach dem Essen). Komplettiert werden diese Messungen durch orale Glukosebelastungs-Tests (oGTT = oraler Glukose Toleranz-Test) und Messungen des Langzeit-Blutzuckers (HbA1c). Wenig hilfreich sind dagegen die von vielen Patienten praktizierten Messungen des Nüchtern-Blutzuckers (NBZ). Darüber hinaus wird oftmals nicht bedacht, dass Flüssigkeitsmangel ebenso wie zahlreiche Medikamente (Paracetamol, Vitamin C, Acetylsalicylsäure = Aspirin, ASS) sowie erhöhte Blutfett-, Harnsäure- oder Gallenfarbstoffwerte die Messungen verfälschen.
Behandlung des Diabetes
An der zentralen Stellung der Diabetes-Diät hat sich in den letzten Jahrzehnten nichts geändert, aber sie wurde erheblich modifiziert und durch körperliche und geistige Aktivität ergänzt.
1. Blutzuckerselbstmessung
Die Selbstmessung der Plasmaglukose ist ein wichtiger Bestandteil des Diabetes-Managements. Grundsätzlich sollte einer Selbstmessung jedoch eine qualifizierte Schulung durch das Praxispersonal vorausgehen.
Aufwändiger und teurer als die Selbstmessung ist das kontinuierliche Glukosemonitoring (CGM = Continuous Glucose Monitoring), bei dem rund um die Uhr alle fünf Minuten der Glukosegehalt in der Gewebeflüssigkeit des Unterhautfettgewebes gemessen wird.
Neueste Entwicklung ist ein Sensor, der auf dem Oberarm getragen wird und über eine kleine Sonde die Glukosekonzentration im Unterhautgewebe misst. Um die Werte im Verlauf der vergangenen acht Stunden zu ermitteln, muss nur noch ein Scanner in die Nähe des Sensors gebracht werden. Der Stich in die Fingerbeere für eine einzelne Messung wird damit entbehrlich.
2. Die Patientenschulung
Setzte man früher vor allem auf die Vermittlung von Grundlagenwissen über das Krankheitsbild Diabetes, so versucht man heute, Patientenschulungen möglichst praxisnah und erlebnisorientiert zu gestalten und die psychosozialen Komponenten deutlich mehr zu betonen. Die Betroffenen sollten ihre eigenen, persönlichen Beratungsziele formulieren, die sie anschließend mit im Kurs erlerntem Wissen und Verhaltensweisen zu erreichen versuchen.
Der Kerngedanke jeder Patientenschulung ist das sogenannte „Empowerment“. Damit ist gemeint, Motivation zu entwickeln, um das eigene Leben mit dieser chronischen Erkrankung selbst in die Hand zu nehmen. Betroffene sollen die Krankheit als Teil ihres Lebens akzeptieren und in einem nächsten Schritt in ihren Alltag integrieren. Die Inhalte der Schulung sind deshalb neben einigen Grundlagen zu Diabetes primär auf die Herausforderungen des Alltags ausgerichtet. So stehen zum Beispiel die richtige Durchführung von Selbstkontrollmaßnahmen (Plasmaglukose- und Blutdruckmessungen, Fuß-Inspektion usw.) und richtiges Verhalten in Notsituationen (Unterzuckerung, schwere Überzuckerung, Infektionen) auf dem Programm. Auch rechtliche und soziale Fragen über Versicherungen, Beruf oder zum Beispiel Fahrtüchtigkeit sollen ausführlich diskutiert werden. Die richtige Ernährung und Informationen zum Thema Bewegung und Sport bilden weitere Themenschwerpunkte.
Da Übergewicht und mangelnde Bewegung zu den Hauptursachen für Typ-2-Diabetes gehören, sind Schulungsprogramme für diese Patientengruppe besonders auf langfristige Umstellungen des Lebensstils ausgelegt. So werden Ernährungs- und Bewegungspläne erstellt und praktisch eingeübt.
3. Die Ernährung
Eine sinnvolle Ernährungstherapie spielt bei Diabetes mellitus eine entscheidende Rolle. Wichtig ist dabei, auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten einzugehen. Eine diabetesgerechte Ernährung entspricht weitestgehend einer ausgewogenen vollwertigen Mischkost, wie sie von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfohlen wird. Körpergewichtsreduktion und Lebensstiländerung sind die primären Behandlungsziele bei Typ-2-Diabetikern. Und nach wie vor gilt der alte Grundsatz: Mehrere kleine Mahlzeiten sind besser, als wenige große. Und wenn größere Mahlzeiten eingenommen werden, dann sollte zwischen ihnen eine Pause von wenigstens fünf Stunden sein.
4. Die Bewegung
Weiter oben hatten wir gelernt, dass ein Großteil der Glukose in der Muskulatur verbrannt wird. Allein daraus ergeben sich zwei Hauptforderungen für den Diabetiker (aber nicht nur für ihn!). Erstens: Viel Bewegung verbrennt viel Zucker. Zweitens: Mehr Muskulatur verbrennt mehr Zucker. Im Idealfalle bedeutet das zum einen, den Muskelaufbau fördern, zum anderen aber die Muskeln dazu zwingen, mehr Zucker zu verbrennen. Und das tun sie erst bei einer Dauerbelastung von mehr als 20 Minuten.
4. Medikamentöse Therapie
Leider, so muss man heute sagen, wird von Seiten der Patienten dieser Option immer noch die grösste Bedeutung beigemessen. Dennoch sollten erst alle übrigen Möglichkeiten ausgeschöpft werden, bevor man über eine rein medikamentöse Behandlung nachdenkt – mit einer Ausnahme. Wenn wir uns die obigen Zeichnungen ansehen, dann ergeben sich neuerdings, mehrere interessante Möglichkeiten, einen erhöhten Blutzucker zu senken.
Medikamentöse Therapie
Hier ist, wenn wir von einer modernen Diabetestherapie ausgehen, zuallererst das Metformin zu nennen. Es wirkt nicht nur blutzuckersenkend, sondern es scheint so, als ob es sowohl günstige Effekte auf die Insulinresistenz hat als auch eine gewisse regenerierende Wirkung auf die Insulin produzierenden Beta-Zellen in der Bauchspeicheldrüse. Aus diesem Grunde wird dieses Medikament heute gerne schon sehr frühzeitig eingesetzt.
In diese Gruppe gehören auch die modernen DPP-4-Hemmer, die mit ihrer Wirkung direkt an der Betazelle ansetzen.
Und schliesslich ist an aktuellen Medikamenten noch ein SGLT-2-Hemmer interessant, der die Glukoserückresorption (Zuckerrückgewinnung) in der Niere blockiert.
Injektionstherapie
Als injizierbare Medikamente („Spritzen“ oder Pens) stehen zum einen verschiedene u.a. als Exenatide bezeichnete Medikamente zur Verfügung als auch Insuline.
Zur ersten Gruppe gehören die DPP-1- und DPP-4-Hemmer. Bei den Insulinen unterscheiden wir hauptsächlich kurz- und langwirksame Präparate. Die früher beliebten Mischinsuline werden heute nur noch wenig eingesetzt.
Ausser beim Insulin tritt eigentlich bei fast allen anderen modernen Präparaten ein für viele Patienten positiver Nebeneffekt auf: eine mehr oder weniger deutliche Gewichtsabnahme (im Mittel 3 kg, in Einzelfällen aber auch deutlich mehr). Das ist allerdings ein wenig abhängig vom Essverhalten und den Lebensgewohnheiten. Ein zweiter Vorteil ist, dass es auch ein Medikament gibt, das nur einmal wöchentlich gespritzt werden muss.
Insuline werden dann erforderlich, wenn die Betazellen selbst kein oder nur noch wenig Insulin zur Verfügung stellen können. Der Vorteil der Insuline ist, dass man damit den Blutzucker recht gut und genau einstellen kann – wenn man es denn auch genau nimmt. Der Nachteil: Viele Patienten legen etwas Gewicht zu, und man muss Insuline in der Regel mehrmals am Tag spritzen.
Folgeerkrankungen des Diabetes
Während man über viele Jahrzehnte den Diabetes als Stoffwechselkrankheit ansah, muss man nach heutigen modernen Betrachtungsweisen beim Diabetes eigentlich von einer Kreislauferkrankung sprechen.
Ständige hohe Blutzuckerwerte und noch mehr die nach den Mahlzeiten auftretenden Zuckerspitzen (Spikes) führen zu teilweise massiven Veränderungen im Blutgefäßsystem, die sich als Makroangiopathie oder auch als Mikroangiopathie darstellen.
Unter Makroangiopathie versteht man Veränderungen der großen Gefäße, wobei darunter auch noch relativ kleine Gefäße wie Herzkranzgefäße, Arterien des Gehirns oder die Penisarterien beim Mann gehören.
Als Mikroangiopathie bezeichnet man dagegen Veränderungen der kleinen und kleinsten Gefäße, wie wir sie zum Beispiel in den Nieren, der Netzhaut oder im Bereich der sogenannten Kapillaren finden.
Die Folgen für den Diabetiker sind fatal. Die Gefäßwände werden geschädigt, es kommt zur Einlagerung von Fetten in die Gefäßwand. Das führt dazu, dass die innerste Schicht der Gefäßwand aufreißt, sich dort Blutplättchen ablagern, quasi um den Defekt zu reparieren, aber gleichzeitig damit den freien Durchmesser der Blutgefäße verringern, bis dass die Durchblutung des nachfolgenden Abschnittes so gestört ist, dass die entsprechenden Gewebe nicht mehr genügend versorgt werden und absterben.
An welchen Stellen sich bevorzugt diese „Engstellen“ bilden, ist von vielen Faktoren abhängig. Dazu zählen neben gewissen „Veranlagungen“ insbesondere moderne Lebensweisen mit fettreicher Ernährung, Bewegungsmangel und Genußmittelkonsum, um nur einige zu nennen. So entstehen dann Veränderungen in der Netzhaut, Herzinfarkte, Schlaganfälle oder die typischen Durchblutungsstörungen in den Beinen. Besonders tragisch ist in diesem Zusammenhang, dass Diabetiker ein vielfach höheres Risiko haben, diese Erkrankungen zu entwickeln und diese dann auch noch dramatischer verlaufen als bei Nicht-Diabetikern.